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DTM: o que tratar no consultório e o que encaminhar
Sinais de alarme que mudam o diagnóstico, o exame básico da ATM e dos músculos com as medidas normais, o que a diretriz britânica recomenda manter na atenção primária e os critérios objetivos de encaminhamento.
A disfunção temporomandibular é o segundo motivo mais comum de dor orofacial, depois da dor de origem dentária, e atinge até 1 em cada 15 pessoas, com predomínio entre 20 e 40 anos. É o que diz a diretriz Management of painful Temporomandibular disorder in adults, do programa Getting It Right First Time do NHS England com a Faculdade de Cirurgia Dentária do Royal College of Surgeons da Inglaterra, versão 1.1, de agosto de 2025.
Tratadas cedo, com técnicas simples e reversíveis, 75% a 90% das DTM melhoram a ponto de satisfazer o paciente. O que atrasa isso é a falta de um caminho estruturado, que produz jornadas circulares: boa parte do prejuízo é de gestão do percurso, não de técnica.
Primeiro: isto é DTM mesmo?
Menos de 1% dos quadros com sintomas parecidos com DTM são tumores intracranianos ou de oro e nasofaringe. É pouco — e é por isso que a lista de sinais de alarme precisa estar decorada, não deduzida:
| Sinal | Origem possível |
|---|---|
| Tumor maligno prévio com dor facial ou cefaleia; perda de peso não planejada | Novo primário, recidiva, metástase, doença sistêmica |
| Linfadenopatia, massa ou aumento de volume em face ou pescoço | Neoplásica, infecciosa ou autoimune |
| Febre, com ou sem edema e trismo | Infecciosa |
| Claudicação da mandíbula com cefaleia unilateral, sintomas gripais, alteração visual, artéria temporal inflamada | Arterite de células gigantes |
| Perda súbita de olfato ou audição, alteração visual aguda, alteração neurossensorial ou motora | Neoplásica, infecciosa ou autoimune |
| Dor ao esforço, ao tossir ou espirrar | Hipertensão intracraniana |
| Sangramento nasal volumoso ou secreção purulenta | Neoplásica de nasofaringe ou infecciosa |
| Trismo profundo de início agudo ou em piora | Neoplásica, infecciosa, artrogênica grave, traumática |
| Rouquidão ou úlcera oral persistentes (≥ 3 semanas) | Neoplásica, autoimune |
| Alteração de oclusão | Neoplásica, traumática, distúrbio de crescimento |
| Dor mandibular recente em quem usa bisfosfonato | Osteonecrose por medicamentos |
Qualquer um desses achados deixa de ser plano de tratamento e passa a ser encaminhamento urgente.
O exame básico, com números
O exame cabe numa consulta comum: inspeção extraoral de face e pescoço, palpação para afastar linfadenopatia e massas de glândula salivar, exame intraoral de tecidos moles e avaliação clínica, com ou sem radiografia, para afastar patologia dentária ou periodontal. Na atenção primária, testar no mínimo o nervo facial e o trigêmeo.
Para a articulação: palpar o polo lateral enquanto o paciente executa três vezes abertura, fechamento, protrusão e excursões laterais. O achado que interessa é a dor «familiar» — a que o paciente reconhece como a dor dele. Se a palpação do masseter a reproduz, provavelmente há componente miogênico. Medidas normais: abertura interincisal máxima sem auxílio ≥ 35 mm, protrusão e excursão lateral 7 a 12 mm.
Ruídos articulares se registram por tipo (clique, estalo, crepitação) e localização, e contam como positivos se o paciente os ouviu nos últimos 30 dias ou se alguém ouve no exame. Aqui está o que economiza tratamento desnecessário: deslocamento de disco com redução assintomático ocorre em 12% a 35% da população. Diante de ruído sem dor, a conduta é tranquilizar; tratá-lo não se justifica, porque não há garantia de eliminar o ruído.
O uso rotineiro de imagem ionizante da ATM para diagnosticar DTM dolorosa não é recomendado, e a panorâmica tem papel limitado. A triagem de três perguntas (3Q/TMD) apoia a história clínica, mas não diagnostica DTM e não deve ser usada como indicação de encaminhamento.
O que fica no consultório
A base do tratamento é o autocuidado apoiado, construído junto com o paciente. Os seis componentes centrais da diretriz: diagnóstico com educação sobre a condição e uso adequado de analgésico, exercícios executados pelo próprio paciente, modalidades térmicas, automassagem, dieta e nutrição, e comportamento parafuncional. Sono, atividade física, humor e relações entram no manejo de longo prazo. A orientação é explicar que não há cura para a DTM persistente, que os sintomas oscilam e que o alívio imediato é improvável, mas que o uso consistente das estratégias «abaixa o volume» da dor com o tempo.
Duas frases merecem ir para a parede: a «falha» do manejo conservador não justifica, por si, partir para estratégias cirúrgicas ou farmacológicas mais invasivas; e sem engajamento no autocuidado não há base sobre a qual outro tratamento funcione.
Sobre placas: indicadas para DTM miofascial e cefaleia atribuída à DTM, nunca isoladamente; não indicadas para tratar ruído articular; sem evidência de diferença entre os tipos, de modo que o clínico deve usar o desenho que domina; uso noturno por pelo menos 3 meses para avaliar o benefício, com suspensão se piorar o desconforto; e contraindicadas em paciente com doença dental ativa ou condição periodontal instável.
O que encaminhar, e com que critério
A diretriz reserva o encaminhamento precoce para um grupo pequeno e bem definido:
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Qualquer red flag na história ou no exame | Urgente, pela via de suspeita de câncer quando apropriado |
| Menos de 25 anos e abertura muito reduzida (< 25 mm) | Urgente à cirurgia bucomaxilofacial, para desbloqueio precoce com ou sem artrocentese |
| Travamento fechado grave que compromete a nutrição | Urgente à cirurgia bucomaxilofacial |
| DTM artrogênica grave: dor característica acima de 50 (escala 0–100), restrição alimentar por dor, abertura < 30 mm | Precoce à cirurgia bucomaxilofacial, esclarecendo que cirurgia não é indicada em todos os casos |
| Cefaleia ou sintomas de ouvido que não parecem ligados à DTM, sem red flags | Discutir com o médico; manejo da DTM começa no consultório |
| Apneia obstrutiva do sono, ou ansiedade e depressão graves | Ao médico e início do autocuidado apoiado no consultório |
| Sofrimento mental com ideação suicida | Avaliação no mesmo dia, com contato ativo do profissional |
Repare no padrão: encaminhar quase nunca significa parar de tratar.
Perguntas frequentes
Ajustar a oclusão resolve? A base é o manejo reversível e não invasivo. Placas de cobertura total com contato bilateral equilibrado são mais robustas e não causam alteração oclusal desfavorável; placas macias e de cobertura parcial podem alterar a oclusão e agravar dor artrogênica, com uso curto e supervisionado.
Quanto tempo esperar antes de encaminhar? Não há prazo fixo. Os gatilhos são objetivos: red flags, abertura reduzida nos limites citados, comprometimento da nutrição e dor intensa com restrição alimentar.
Esta é uma diretriz britânica. Vale aqui? Os critérios clínicos e as medidas são aplicáveis; muda o caminho administrativo, que no Brasil passa pelo serviço de referência local, pela cirurgia bucomaxilofacial ou pelo colega de DTM e dor orofacial.