Antibiótico em odontologia: quando sim e quando não

Quase toda formação em odontologia ensina a prescrever antibiótico. Poucas ensinam a não prescrever. E é aí que está o problema: a decisão difícil quase nunca é qual antibiótico, e sim se algum antibiótico é necessário. Nos Estados Unidos, os dentistas respondem por cerca de 10% das prescrições ambulatoriais de antibióticos, e uma revisão de 2025 sobre antibióticos na prática odontológica cita evidência de que 80% dos antibióticos prescritos por dentistas com finalidade profilática não têm indicação específica.

Do outro lado da conta está a resistência bacteriana. A Organização Mundial da Saúde estima que a resistência antimicrobiana de origem bacteriana esteve associada a mais de 4,7 milhões de mortes no mundo em 2021 e que, em 2023, 1 em cada 6 infecções bacterianas confirmadas em laboratório já era resistente aos antibióticos. A OMS aponta o uso incorreto e excessivo — tomar antibiótico quando não é preciso, ou tomar o tipo errado — como um dos principais motores do problema.

Dor e inchaço de origem pulpar: a evidência diz não

A diretriz de prática clínica da American Dental Association de 2019, que trata do manejo urgente de dor e inchaço intraoral de origem pulpar e periapical em adultos imunocompetentes, é bem mais dura do que a prática média do consultório.

O painel sugere não prescrever antibiótico como adjuvante do tratamento odontológico definitivo e conservador em pulpite irreversível sintomática, com ou sem periodontite apical sintomática. E recomenda não prescrever — recomendação forte — em necrose pulpar com periodontite apical sintomática ou com abscesso apical agudo localizado. Na própria diretriz, «tratamento odontológico definitivo e conservador» significa pulpotomia, pulpectomia, tratamento endodôntico não cirúrgico ou incisão para drenagem do abscesso.

Ou seja: o que resolve é abrir, drenar, desbridar. O antibiótico entra quando há envolvimento sistêmico.

Quando o antibiótico entra, e com que dose

Para o adulto imunocompetente com necrose pulpar e abscesso apical agudo com envolvimento sistêmico, a ADA sugere tratamento odontológico urgente junto com:

Situação	Esquema da diretriz da ADA (2019)
Primeira escolha	Amoxicilina oral 500 mg, 3 vezes ao dia, 3 a 7 dias
Alternativa de primeira linha	Penicilina V potássica oral 500 mg, 4 vezes ao dia, 3 a 7 dias
Alergia à penicilina sem anafilaxia	Cefalexina oral 500 mg, 4 vezes ao dia, 3 a 7 dias
História de anafilaxia, angioedema ou urticária com penicilina	Azitromicina (500 mg no dia 1 e 250 mg por mais 4 dias) ou clindamicina 300 mg, 4 vezes ao dia, 3 a 7 dias
Falha da primeira linha	Complementar com metronidazol 500 mg 3 vezes ao dia por 7 dias, ou trocar por amoxicilina com clavulanato 500/125 mg 3 vezes ao dia por 7 dias

A ADA prefere amoxicilina à penicilina V por ser mais eficaz contra anaeróbios gram-negativos e causar menos efeitos gastrointestinais. E acrescenta duas instruções que quase nunca chegam ao paciente: reavaliar em até 3 dias, por consulta ou telefone, e suspender o antibiótico 24 horas depois da resolução dos sintomas, sem esperar terminar a cartela.

Vale lembrar que analgesia não é o mesmo que antibiótico. A diretriz da ADA de 2024 para dor dental aguda em adolescentes a partir de 12 anos, adultos e idosos coloca os não opioides como primeira linha: para dor moderada a intensa, ibuprofeno 400 a 600 mg com paracetamol 500 mg a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, respeitando as doses máximas diárias de 2.400 mg de ibuprofeno e 4.000 mg de paracetamol. Opioide fica reservado para quando a primeira linha não basta ou há contraindicação ao anti-inflamatório.

Profilaxia antibiótica: a lista encurtou

A profilaxia para endocardite infecciosa é hoje restrita a um grupo pequeno. Segundo a ADA, seguindo a declaração científica da American Heart Association de 2021, está indicada em pacientes com:

• prótese valvar cardíaca, incluindo próteses implantadas por via transcateter e homoenxertos;
• material protético usado em reparo de valva, como anéis e cordas de anuloplastia;
• história prévia de endocardite infecciosa;
• transplante cardíaco com regurgitação valvar por valva estruturalmente anormal;
• cardiopatia congênita cianótica não corrigida, com shunts ou condutos;
• defeitos congênitos corrigidos com shunt residual ou regurgitação junto ao material protético.

E apenas para procedimentos que manipulam tecido gengival ou a região periapical, ou perfuram a mucosa oral. O esquema é amoxicilina 2 g por via oral no adulto e 50 mg/kg na criança, 30 a 60 minutos antes. Nas alternativas para alergia: cefalexina 2 g (50 mg/kg), azitromicina ou claritromicina 500 mg (15 mg/kg), doxiciclina 100 mg. A clindamicina saiu das recomendações de profilaxia pelo risco de infecção por Clostridioides difficile.

Dois pontos que economizam prescrições: para prótese articular a profilaxia rotineira não é recomendada; e não precisam de profilaxia a anestesia em tecido não inflamado, a radiografia, a instalação e o ajuste de aparelhos ortodônticos ou de próteses removíveis, a esfoliação natural de dente e o sangramento por trauma.

A receita, no Brasil

A RDC 471/2021 da Anvisa organiza a prescrição: receita em 2 vias, legível e sem rasuras, com identificação do paciente (nome completo, idade e sexo), o medicamento pela Denominação Comum Brasileira com dose, forma farmacêutica, posologia e quantidade, identificação do emitente com inscrição no conselho, endereço, telefone, assinatura e carimbo, e data de emissão. A receita vale em todo o território nacional por 10 dias a contar da emissão, e a dispensação em farmácia se dá com retenção da 2ª via, devolvendo a 1ª ao paciente.

Perguntas frequentes

Antibiótico antes de exodontia de rotina, em paciente saudável? Não há indicação nas diretrizes citadas. A profilaxia é definida pela condição cardíaca de risco, não pelo procedimento em si.

Paciente com sopro cardíaco «que sempre tomou amoxicilina antes»? Sopro isolado não está na lista. Vale confirmar o diagnóstico com o cardiologista antes de repetir uma profilaxia que talvez nunca tenha sido indicada.

Se o paciente já começou o antibiótico por conta própria? A ADA orienta que um antibiótico com espectro semelhante aos recomendados pode ser continuado se foi iniciado antes de o paciente procurar atendimento — e que o paciente seja orientado sobre os sinais de falha e de efeito adverso.

Fontes

• Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures, tópico de saúde bucal da American Dental Association
• Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures, revisão com os esquemas e doses da AHA 2021 (PMC)
• Diretriz da ADA de 2019 sobre antibióticos em dor e inchaço de origem pulpar e periapical
• Chairside guide da ADA com o algoritmo e os esquemas da diretriz de 2019 (PDF)
• Oral Analgesics for Acute Dental Pain, com as recomendações da diretriz da ADA de 2024
• Antimicrobial resistance, ficha informativa da Organização Mundial da Saúde
• Antibiotics in dental practice: global implications, clinical realities and the path towards stewardship (PMC)
• RDC nº 471/2021 da Anvisa, sobre prescrição e dispensação de antimicrobianos (PDF oficial)