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Antibióticos en odontología: cuándo sí y cuándo no
Qué dice la evidencia sobre prescribir antibióticos en dolor y absceso dental, cuándo la profilaxis está indicada de verdad y por qué la resistencia bacteriana nos incluye.
La receta de amoxicilina se ha vuelto un reflejo. Duele una muela, hay algo de hinchazón, la agenda está llena y el antibiótico sirve para ganar tiempo hasta la próxima cita. El problema es que la evidencia dice lo contrario: en la mayoría de los cuadros de origen pulpar y periapical el antibiótico no cambia el resultado, y lo que lo cambia es abrir, drenar o tratar el conducto.
La Federación Dental Internacional calcula que los dentistas firmamos alrededor del 10 % de las prescripciones de antibióticos para humanos, según el país. Es una porción demasiado grande para dejarla al reflejo.
Lo que recomienda la guía de la ADA
La guía de práctica clínica de la American Dental Association de 2019 sobre antibióticos en dolor e hinchazón de origen pulpar y periapical es explícita: en adultos inmunocompetentes, y siempre que el tratamiento dental conservador definitivo esté disponible, no se prescribe antibiótico.
| Cuadro | Recomendación de la ADA |
|---|---|
| Pulpitis irreversible sintomática, con o sin periodontitis apical sintomática | No prescribir antibiótico como coadyuvante del tratamiento dental (recomendación condicional) |
| Necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática | No prescribir antibiótico (recomendación fuerte) |
| Absceso apical agudo localizado | No prescribir antibiótico (recomendación fuerte) |
| Absceso apical agudo con compromiso sistémico | Tratamiento dental urgente más antibiótico oral |
Por «tratamiento dental conservador definitivo» la guía entiende pulpotomía, pulpectomía, tratamiento de conducto no quirúrgico o incisión para drenaje. Y por inmunocompetente, un paciente capaz de montar una respuesta inmune adecuada: quedan fuera, entre otros, los pacientes con cáncer, con trasplante de órgano o de células madre, con VIH y enfermedad oportunista definitoria de sida, y los que reciben inmunosupresores.
Cuando el antibiótico sí está indicado
El punto de corte es el compromiso sistémico: fiebre, malestar general, adenopatía, celulitis que se extiende. Ahí la guía de la ADA plantea tratamiento dental urgente junto con amoxicilina oral 500 mg tres veces al día durante 3 a 7 días, o fenoximetilpenicilina (penicilina V potásica) 500 mg cuatro veces al día durante 3 a 7 días. La misma guía prefiere la amoxicilina por su actividad frente a anaerobios gramnegativos y por menos efectos gastrointestinales.
En alergia a la penicilina sin antecedente de anafilaxia, angioedema o urticaria, la alternativa es cefalexina 500 mg cuatro veces al día. Con antecedente de esas reacciones, azitromicina (500 mg el primer día y 250 mg cuatro días más) o clindamicina 300 mg cuatro veces al día. Si el tratamiento de primera línea falla, la guía plantea añadir metronidazol 500 mg tres veces al día por 7 días, o cambiar a amoxicilina con clavulánico.
Dos detalles que se olvidan y que están en la misma guía: reevaluar al paciente a los 3 días, aunque sea por teléfono, e indicarle que suspenda el antibiótico 24 horas después de que los síntomas hayan desaparecido. No hay que completar la caja.
Profilaxis antibiótica: la lista es corta
La declaración científica de la American Heart Association de 2021 mantuvo el criterio restrictivo de 2007: la profilaxis antes de procedimientos dentales solo se sugiere en los pacientes con mayor riesgo de desenlace adverso por endocarditis infecciosa. En la práctica, según el resumen de la ADA:
- Válvula cardíaca protésica, incluidas las implantadas por catéter y los homoinjertos.
- Material protésico usado en la reparación valvular, como anillos de anuloplastia.
- Antecedente de endocarditis infecciosa.
- Trasplante cardíaco con regurgitación valvular.
- Cardiopatía congénita cianótica no reparada, incluidas las derivaciones paliativas.
- Cardiopatía congénita reparada con material protésico, con defecto residual o regurgitación.
Y solo para procedimientos que impliquen manipulación del tejido gingival o de la región periapical, o perforación de la mucosa oral.
Dos cambios que conviene tener presentes: la clindamicina dejó de recomendarse como profilaxis, por la frecuencia y la gravedad de sus reacciones adversas, y se incorporó la doxiciclina entre las alternativas para alérgicos a la penicilina. Las cefalosporinas no se usan en pacientes con antecedente de anafilaxia, angioedema o urticaria por penicilinas.
Sobre las prótesis articulares, la posición vigente desde 2015 es que en general no se indica profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales. Si el traumatólogo la considera necesaria en un caso concreto, es él quien la prescribe.
La propia AHA insiste en algo poco vistoso: mantener la salud bucal y controlarse con regularidad previene más endocarditis que cualquier dosis preoperatoria.
Por qué esto no es un debate académico
La Organización Mundial de la Salud atribuyó a la resistencia bacteriana a los antimicrobianos más de 4,7 millones de muertes asociadas en 2021, y calcula que 1 de cada 6 infecciones bacterianas confirmadas por laboratorio en el mundo fue resistente a antibióticos en 2023. La FDI pide a los dentistas tres cosas concretas: mantener actualizado lo que sabemos sobre prescripción responsable, ajustar nuestras recetas a la mejor evidencia disponible y explicarle al paciente qué es la resistencia.
Ese último punto es el más incómodo en el consultorio, porque muchos pacientes llegan esperando la receta. Sirve decirlo sin rodeos: el antibiótico no quita el dolor de un diente con pulpitis, y el tratamiento que sí lo quita es el que vamos a hacer hoy.
Preguntas frecuentes
¿Puedo dar antibiótico si no alcanzo a atender al paciente hoy? La guía de la ADA recomienda no prescribir antibiótico en la mayoría de los cuadros pulpares y periapicales independientemente de que el tratamiento definitivo esté disponible de inmediato o no. Lo que cambia la conducta es el compromiso sistémico, no la agenda.
¿Y la profilaxis antes de una exodoncia en un paciente con diabetes o con prótesis de cadera? Ni la diabetes ni la prótesis articular figuran por sí solas como indicación de profilaxis. En el paciente diabético lo que importa es el control metabólico y la atención del cuadro infeccioso si existe.
¿Cuánto debe durar el tratamiento? Entre 3 y 7 días según la guía de la ADA, y la indicación explícita de suspenderlo 24 horas después de que los síntomas cedan. Las guías de prescripción del SDCEP escocés también sitúan la duración habitual en 3 a 5 días y revisan al paciente al tercer día.
Fuentes
- Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Antibiotic Use for the Urgent Management of Pulpal- and Periapical-Related Dental Pain and Intraoral Swelling (ADA, 2019) — resumen y guía de bolsillo
- ADA chairside guide de la misma guía, con el algoritmo y las pautas (PDF)
- Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures (ADA Oral Health Topics), con las condiciones cardíacas de alto riesgo de la declaración AHA 2021
- AHA 2021 Statement on Prevention of Infective Endocarditis: qué cambió respecto a 2007 (RCDSO)
- Antimicrobial resistance, ficha informativa de la Organización Mundial de la Salud
- Antibiotic Stewardship in Dentistry, declaración de política de la FDI World Dental Federation
- Dental abscess, guía de prescripción del Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme