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Abscesso dentário: diagnóstico e manejo no consultório
Como diferenciar o abscesso periapical do periodontal, que sinais obrigam a encaminhar na hora, como drenar segundo as diretrizes e em que momento o antibiótico entra de verdade.
O abscesso dentário é uma das poucas urgências odontológicas que ainda mata. Na imensa maioria dos casos é um quadro localizado que se resolve drenando. A diferença entre isso e uma infecção que fecha a via aérea se decide nos primeiros minutos da consulta — olhando o paciente antes de olhar o dente.
Periapical ou periodontal
São dois quadros diferentes e o manejo muda.
O abscesso periapical é a progressão de uma periodontite apical: a polpa está necrótica, a infecção sai pelo ápice e forma coleção purulenta. O dente não responde aos testes de vitalidade, dói à percussão vertical e costuma estar em ligeira extrusão. A origem está no canal.
O abscesso periodontal acontece num periodonto já doente, com bolsa profunda, e o dente pode estar vital. O pus sai pelo sulco ou por incisão, e o tratamento passa por drenar e desbridar a bolsa.
A distinção é prática, não acadêmica: se a origem é pulpar e você só drena pela gengiva, a infecção volta. Por isso o teste de vitalidade vem antes da lâmina.
Antes do dente: a via aérea
A diretriz Management of Acute Dental Problems, do Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, organiza o atendimento avaliando primeiro a via aérea. Os sinais que exigem atendimento de emergência imediato — antes de qualquer procedimento odontológico — são dificuldade para respirar, som respiratório agudo (estridor), dificuldade para engolir (disfagia) e voz rouca ou abafada (disfonia).
Uma revisão de 2025 sobre infecções odontogênicas de espaços profundos do pescoço, escrita da perspectiva do dentista de atenção primária, amplia a lista de sinais de alarme:
| Categoria | Achado | Por que importa |
|---|---|---|
| Via aérea | Dispneia, estridor, dificuldade para falar | Risco de obstrução fatal iminente |
| Deglutição e anatomia | Disfagia e odinofagia intensas, sialorreia, língua elevada, deslocada ou protruída, trismo grave | Apresentação clássica de angina de Ludwig; o paciente não controla as secreções |
| Tecidos | Crepitação à palpação, edema extenso e de progressão rápida | Bactérias produtoras de gás, fascite necrosante |
| Sistêmico | Febre, taquicardia, alteração do estado mental, PCR e leucócitos elevados | Progressão rápida para sepse |
A mesma revisão orienta o dentista a não fazer exodontia nem incisão ambulatorial quando há suspeita de comprometimento grave da via aérea, e sim transferir o paciente para um hospital com cirurgia bucomaxilofacial e UTI, documentando comorbidades, os sinais observados e o dente suspeito. Registra também que pacientes com diabetes têm 1,409 vez mais chance de desenvolver celulite facial de origem odontogênica, e que a remoção precoce do dente — junto com a drenagem cirúrgica ou dentro de três dias da internação — reduz o tempo de internação, enquanto atrasos acima de três dias se associam ao dobro da taxa de mediastinite fatal.
O manejo quando a via aérea está livre
A sequência do SDCEP para o abscesso apical agudo é:
- Avaliar a via aérea.
- Analgesia, antes de pensar em antibiótico.
- Definir se o antibiótico é necessário.
- Orientar a consulta odontológica urgente.
- Drenar pelo dente acometido, ou por incisão quando há coleção em tecido mole.
- Irrigar e selar o canal.
- Aliviar a oclusão, se for o caso.
- Considerar a exodontia quando indicada.
- Manejar a dor pós-operatória.
Para irrigação, a diretriz indica hipoclorito de sódio entre 0,5% e 5,25% ou clorexidina a 2%, e avisa que o enxaguatório de clorexidina a 0,2% não serve como irrigante intracanal. E é explícita: o dente não deve ser deixado em drenagem aberta; se a drenagem persistir, reavaliar cedo e repetir a limpeza do canal.
Antibiótico: só quando a infecção se espalha
Aqui está o erro mais comum. O SDCEP não deixa margem: não prescrever antibiótico a não ser que haja sinais de infecção em disseminação — como edema facial ou cervical —, sintomas de infecção sistêmica, ou julgamento de que é apropriado num paciente imunocomprometido. Na orientação de prescrição do mesmo programa, penicilina V e amoxicilina são as duas opções de primeira linha, com preferência pela penicilina V porque o espectro mais amplo da amoxicilina favorece o surgimento de resistência. A duração habitual é de 3 a 5 dias, com revisão idealmente no terceiro dia, e a orientação de suspender quando os sinais sistêmicos tiverem se resolvido — prolongar o curso depois disso só estimula resistência.
A diretriz da ADA de 2019 converge: para abscesso apical agudo com envolvimento sistêmico, tratamento odontológico urgente mais amoxicilina 500 mg três vezes ao dia por 3 a 7 dias, ou penicilina V potássica 500 mg quatro vezes ao dia por 3 a 7 dias; em alergia sem anafilaxia, cefalexina 500 mg quatro vezes ao dia; com história de anafilaxia, angioedema ou urticária, azitromicina ou clindamicina; se a primeira linha falhar, acrescentar metronidazol ou trocar por amoxicilina com clavulanato. Para o abscesso localizado, sem envolvimento sistêmico, a recomendação da ADA é forte e é contra o antibiótico: o que trata é o procedimento.
O que precisa ficar escrito
No prontuário do paciente com abscesso, com data e hora: o dente, os testes de vitalidade e percussão, a extensão do edema, a temperatura, presença ou ausência de trismo, disfagia e disfonia, o procedimento de drenagem, a solução de irrigação usada, a prescrição exata e a data da reavaliação. É esse registro que sustenta a conduta se o quadro se complicar depois.
Perguntas frequentes
Pode deixar o dente aberto uns dias para drenar? O SDCEP recomenda não deixar em drenagem aberta e selar o canal depois de irrigar.
Abscesso periodontal precisa de antibiótico? Mesmo critério: só com infecção em disseminação, sintomas sistêmicos ou imunossupressão. O que resolve é a drenagem e o desbridamento da bolsa.
Vale pedir radiografia antes de drenar? Serve para confirmar a origem e planejar, mas não atrasa a drenagem nem o encaminhamento se houver sinal de comprometimento da via aérea. Em quadro agudo recente, a lesão periapical pode ainda não ser visível.
Fontes
- Acute apical abscess, em Management of Acute Dental Problems do Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme
- Dental abscess, orientação de prescrição do SDCEP
- Clinical red flags and referral strategies for odontogenic deep neck space infections (PMC, 2025)
- Diretriz da ADA de 2019 sobre antibióticos em dor e inchaço de origem pulpar e periapical
- Chairside guide da ADA com o algoritmo e os esquemas da diretriz de 2019 (PDF)