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Absceso dental: diagnóstico y manejo en el consultorio
Cómo diferenciar el absceso periapical del periodontal, qué señales obligan a derivar de urgencia, cómo drenar y cuándo el antibiótico está realmente indicado.
El absceso dental es una de las pocas urgencias odontológicas que puede matar a alguien. La inmensa mayoría de las veces no pasa de un cuadro localizado que se resuelve drenando, pero la diferencia entre eso y una infección que compromete la vía aérea se decide en los primeros minutos de la consulta, mirando al paciente antes de mirarle el diente.
Periapical o periodontal
Son dos cuadros distintos y el manejo cambia.
El absceso periapical es la progresión de una periodontitis apical: la pulpa está necrótica, la infección sale por el ápice y forma una colección de pus. El diente no responde a las pruebas de vitalidad, duele a la percusión y suele estar en extrusión. El absceso se origina en el conducto.
El absceso periodontal ocurre en un periodonto ya enfermo, con bolsa profunda, y el diente puede estar vital. El pus sale por el surco o por una incisión, y el tratamiento pasa por desbridar la bolsa.
La distinción no es académica: si el origen es pulpar y solo se drena por la encía, la infección vuelve.
Lo primero: ¿esto se queda en el consultorio?
El árbol de decisión de la guía escocesa Management of Acute Dental Problems empieza evaluando el grado de tumefacción, no el diente. Los signos que exigen atención de emergencia, por delante de cualquier tratamiento dental, son:
| Hallazgo | Por qué importa |
|---|---|
| Dificultad para respirar | Compromiso de la vía aérea |
| Ruido respiratorio agudo (estridor) | Obstrucción en curso |
| Dificultad para deglutir (disfagia) | Extensión a espacios profundos del cuello |
| Voz ronca o apagada (disfonía) | Edema laríngeo o supraglótico |
| Dificultad para sacar o mover la lengua | Compromiso del espacio submandibular o sublingual |
| Tumefacción que cierra el ojo | Extensión periorbitaria |
| La tumefacción empeoró en la última hora | Progresión rápida |
| Paciente sistémicamente mal: escalofríos, fiebre en ascenso, deshidratación, letargo | Sepsis en curso |
La misma guía añade una advertencia que conviene tener pegada en la pared: el niño y el paciente inmunodeprimido pueden deteriorarse más rápido. Y que una tumefacción súbita e inexplicada puede no ser infecciosa, sino un angioedema.
Si aparece cualquiera de esos hallazgos, el paciente va a un servicio de emergencia, no a la siguiente cita.
El manejo cuando la vía aérea está permeable
La guía del SDCEP sobre absceso apical agudo ordena el trabajo así:
- Analgesia óptima. Es lo primero, antes que el antibiótico.
- Drenaje, preferentemente a través del diente afectado. Si se drena por acceso endodóntico, se irriga con hipoclorito de sodio (entre 0,5 % y 5,25 %) o clorhexidina al 2 %. La guía advierte de que los colutorios de clorhexidina al 0,2 % no sirven como irrigante intraconducto.
- No dejar el diente abierto en drenaje. Se sella con hidróxido de calcio y un apósito temporal. En dientes primarios, la exodoncia suele ser la primera opción.
- Aliviar la oclusión si corresponde, y extraer el diente cuando la exodoncia sea el tratamiento indicado.
- Si el drenaje por vía endodóntica persiste, control precoz y limpieza repetida del conducto.
- En el absceso periodontal, drenar por incisión o a través de la bolsa.
Antibiótico: solo si la infección se está extendiendo
Esta es la parte donde más se falla. El SDCEP lo dice sin margen: no prescribir antibióticos salvo que haya signos de infección diseminada —tumefacción facial o cervical—, síntomas sistémicos, o se juzgue apropiado en un paciente inmunodeprimido. Y añade algo que explica por qué muere gente por infecciones odontogénicas: los antibióticos repetidos, sin drenaje, no evitan que la infección se extienda.
Cuando sí está indicado, la guía de la American Dental Association de 2019 para el absceso apical agudo con compromiso sistémico plantea tratamiento dental urgente junto con amoxicilina oral 500 mg tres veces al día durante 3 a 7 días, o penicilina V potásica 500 mg cuatro veces al día durante 3 a 7 días. En alergia a la penicilina sin anafilaxia previa, cefalexina 500 mg cuatro veces al día; con antecedente de anafilaxia, angioedema o urticaria, azitromicina o clindamicina. Si la primera línea falla, añadir metronidazol o cambiar a amoxicilina con clavulánico.
Dos indicaciones de la misma guía que casi nunca se transmiten al paciente: reevaluarlo a los 3 días y suspender el antibiótico 24 horas después de que los síntomas desaparezcan, sin esperar a terminar la caja. La guía de prescripción del SDCEP coincide: duración habitual de 3 a 5 días y revisión al tercer día.
Si el cuadro empeora, o si hay sospecha de infección de espacios profundos o amenaza vital, la ADA indica derivar para evaluación urgente.
Lo que hay que dejar escrito
En la historia clínica del paciente con absceso conviene que queden, con fecha y hora: el diente, las pruebas de vitalidad y percusión, la extensión de la tumefacción, la temperatura, si hay o no trismus, disfagia o disfonía, el procedimiento de drenaje realizado, la irrigación usada, la prescripción exacta y la cita de control. Es el registro que sostiene la conducta si el cuadro se complica después.
Preguntas frecuentes
¿Se puede dejar el diente abierto para que drene unos días? La guía del SDCEP recomienda no dejarlo en drenaje abierto y sellarlo con hidróxido de calcio en apósito temporal.
¿El absceso periodontal necesita antibiótico? El mismo criterio: solo con signos de infección diseminada, compromiso sistémico o inmunodepresión. Lo que resuelve es el drenaje y el desbridamiento de la bolsa.
¿Sirve pedir una radiografía antes de drenar? Sirve para confirmar el origen y planificar, pero no retrasa el drenaje ni la derivación si hay signos de compromiso de la vía aérea. En un cuadro agudo reciente la lesión periapical puede no verse todavía.
Fuentes
- Acute apical abscess, en Management of Acute Dental Problems del Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme
- Management of Acute Dental Problems, Quick Reference Guide del SDCEP: árboles de decisión para dolor y tumefacción (PDF)
- Dental abscess, guía de prescripción del SDCEP
- Guía de práctica clínica de la American Dental Association sobre antibióticos en dolor e hinchazón de origen pulpar y periapical (2019)
- ADA chairside guide con el algoritmo y las pautas de la guía anterior (PDF)
Vía: Teeth22