Paciente oncológico: atención odontológica antes, durante y después

Cuando un paciente avisa que empieza quimioterapia el mes que viene, el reloj ya está corriendo. La ventana para dejarle la boca en condiciones es corta y no se puede recuperar después: una vez iniciada la radioterapia de cabeza y cuello, una exodoncia en el campo irradiado pasa a ser un problema de por vida.

De cuántos pacientes hablamos

Según el material del National Institute of Dental and Craniofacial Research dirigido al equipo oncológico, los efectos orales aparecen en prácticamente todos los pacientes que reciben radiación por tumores de cabeza y cuello, en alrededor del 80 % de los receptores de trasplante y en cerca del 40 % de los que reciben quimioterapia primaria. El riesgo sube con la agresividad del esquema.

Y estas complicaciones no son solo molestias: pueden volverse limitantes de dosis y retrasar o detener el tratamiento oncológico.

Antes: los plazos que hay que respetar

Intervención	Plazo
Evaluación odontológica completa	Al menos 1 mes antes de iniciar el tratamiento oncológico
Cirugía oral antes de radioterapia	Al menos 2 semanas antes de iniciarla
Cirugía oral antes de quimioterapia mielosupresora	Al menos 7 a 10 días antes

Fuente de los tres plazos: NIDCR. La American Dental Association, citando al National Cancer Institute, sitúa la consulta dental previa en 4 semanas antes del inicio del tratamiento.

Qué se hace en esa evaluación, según el NIDCR: identificar y tratar infecciones, dientes problemáticos y traumatismos de los tejidos; estabilizar o eliminar los focos potenciales de infección; retirar bandas de ortodoncia si se planea quimioterapia altamente estomatotóxica o si van a quedar en el campo de radiación; evaluar el ajuste de prótesis; extraer los dientes que puedan dar problemas después, para prevenir la osteonecrosis inducida por exodoncia en adultos que recibirán radiación de cabeza y cuello; y en niños, considerar la extracción de primarios muy móviles y de los que vayan a exfoliar durante el tratamiento.

El resumen PDQ del National Cancer Institute precisa los criterios de exodoncia: caries avanzada con posible compromiso pulpar, enfermedad periodontal moderada o severa, y lesiones periapicales secundarias a infección pulpar sintomáticas en los últimos 90 días.

Durante: mucositis y lo que sí tiene evidencia

La mucositis oral es la complicación más frecuente. Con quimioterapia aparece típicamente 3 o 4 días después de la infusión, alcanza su peor momento entre los días 7 y 14 y se resuelve al terminar el ciclo.

Las guías MASCC/ISOO 2019-2020 dejan dos recomendaciones claras de prevención con crioterapia oral:

• Trasplante autólogo de células hematopoyéticas cuyo acondicionamiento incluya melfalán en dosis alta: se recomienda crioterapia oral (nivel de evidencia II).
• Quimioterapia con 5-fluorouracilo en bolo: se recomiendan 30 minutos de crioterapia oral (nivel de evidencia II).

Para radioterapia de cabeza y cuello, en cambio, las mismas guías concluyen que no es posible emitir una recomendación sobre crioterapia. Ahí lo que tiene respaldo es el colutorio de bencidamina: se recomienda (nivel de evidencia I) para prevenir la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia de dosis moderada, por debajo de 50 Gy, y se sugiere (nivel II) cuando reciben radioterapia con quimioterapia. Para el tratamiento de la mucositis ya establecida, las guías no pueden emitir recomendación.

La fotobiomodulación con láser de baja potencia intraoral tiene recomendación con nivel de evidencia I para la prevención de la mucositis en adultos que reciben trasplante de células hematopoyéticas acondicionado con quimioterapia en dosis alta, siguiendo uno de los protocolos seleccionados en la guía.

El resto del manejo es de sostén: cepillo suave, uso cuidadoso del hilo, enjuagues neutros frecuentes con suero fisiológico al 0,9 % o bicarbonato, y escalar a anestésicos tópicos, agentes de recubrimiento y analgesia sistémica según el dolor. En portadores de prótesis después de un trasplante, el PDQ recomienda minimizar su uso las primeras 3 semanas y llevarla solo para comer. Y una regla operativa: ningún procedimiento invasivo durante el tratamiento activo sin consultar antes al oncólogo el estado hematológico del paciente.

Después: xerostomía, caries por radiación, trismo y hueso

La xerostomía por hipofunción salival puede persistir años. Sobre pilocarpina, la revisión citada por la ADA encontró evidencia limitada. Lo que sí es concreto es la prevención de la caries por radiación: la ADA recomienda gel de fluoruro de sodio neutro al 1,1 % o de fluoruro estañoso al 0,4 %, una vez al día, durante 2 a 3 minutos.

Para el trismo, el PDQ recomienda prescribir ejercicios de apertura y cierre mandibular ya durante el tratamiento, no después.

La osteorradionecrosis aparece, según la ADA, en el 2 % al 15 % de los pacientes irradiados, a menudo meses o años después, por la hipovascularidad e hipoxia del hueso irradiado.

Y para la osteonecrosis relacionada con medicamentos, la guía del SDCEP es la más práctica: el paciente se clasifica en riesgo bajo o alto según el fármaco antirresortivo o antiangiogénico, su duración y la indicación. Bifosfonato por menos de 5 años sin corticoide sistémico concomitante: riesgo bajo. Más de 5 años, tratamiento por cáncer, corticoide concomitante, diagnóstico previo de osteonecrosis o denosumab en los últimos nueve meses: riesgo alto. Las reglas que más ahorran errores:

• Antes de iniciar el fármaco, dejar al paciente lo más sano posible desde el punto de vista dental, extrayendo sin demora los dientes de mal pronóstico.
• Hacer el tratamiento de rutina con normalidad, en atención primaria.
• No prescribir profilaxis antibiótica ni antiséptica después de una exodoncia solo para reducir el riesgo de osteonecrosis.
• Revisar la cicatrización: si a las 8 semanas el alvéolo no cerró y se sospecha osteonecrosis, derivar.
• En riesgo alto, agotar antes las alternativas a la exodoncia, incluida la conservación de raíces en ausencia de infección.
• Decirle al paciente que el riesgo es pequeño, para que no abandone su medicación ni su tratamiento dental, y qué debe reportar de inmediato: hueso expuesto, dientes móviles, lesiones que no cierran, pus, hormigueo, adormecimiento, dolor o tumefacción. Nada de suspender el antirresortivo por decisión propia: eso se discute con el médico tratante.

Preguntas frecuentes

¿Cada cuánto se controla al paciente después del tratamiento oncológico? El resumen PDQ del NCI plantea controles dentales de rutina cada 6 meses después del tratamiento, con profilaxis y seguimiento.

¿Se puede hacer un implante en un paciente que recibió radioterapia de cabeza y cuello? Es una decisión de riesgo que corresponde evaluar con el equipo oncológico y, en la práctica, en un servicio de cirugía oral y maxilofacial.

Si el paciente ya está en quimioterapia y tiene un absceso, ¿se espera? No. Ahí manda el compromiso infeccioso, pero la conducta se coordina con el oncólogo por el estado hematológico, y el paciente inmunodeprimido queda fuera de las recomendaciones de «no antibiótico» de las guías generales.

Fuentes

• Oral Complications of Cancer Treatment: What the Oncology Team Can Do, NIDCR (PDF)
• Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ), versión para profesionales, National Cancer Institute
• Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ), versión para pacientes, National Cancer Institute
• Cancer Therapies and Dental Considerations, ADA Oral Health Topics
• MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis: crioterapia oral, resumen breve (PDF)
• MASCC/ISOO: agentes antiinflamatorios, con las recomendaciones de bencidamina, resumen breve (PDF)
• MASCC/ISOO: fotobiomodulación, resumen breve (PDF)
• Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw, SDCEP, Guidance in Brief (PDF)

Vía: Teeth22