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Historia clínica odontológica: formato y qué debe tener
Qué partes debe tener la historia clínica odontológica en el Perú, en qué orden, cuáles son los errores que la invalidan y cómo llevarla en digital sin perder validez.
La historia clínica odontológica es el documento que sostiene todo lo demás: el diagnóstico, el plan, el cobro, el consentimiento y tu defensa si un paciente reclama. En el Perú, su contenido y su manejo están regulados por la NTS N.º 139-MINSA/2018/DGAIN, Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, aprobada por Resolución Ministerial N.º 214-2018/MINSA, que aplica también a los consultorios privados. Aquí va qué partes debe tener, en qué orden y qué errores la invalidan.
Qué partes debe tener la historia clínica odontológica
- Filiación: nombre completo, DNI, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, contacto de emergencia y, en menores, el apoderado.
- Anamnesis: motivo de consulta con las palabras del paciente, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, medicamentos, alergias y hábitos.
- Examen clínico: examen extraoral e intraoral, tejidos blandos, oclusión y el odontograma con la simbología de la NTS 188.
- Exámenes auxiliares: radiografías, modelos, fotografías, con fecha.
- Diagnóstico presuntivo y definitivo, con código cuando corresponda.
- Plan de tratamiento por fases, con el presupuesto aceptado.
- Consentimiento informado firmado para cada procedimiento que lo requiera.
- Evolución: una nota por cada atención, con fecha, hora, procedimiento, materiales, anestesia, indicaciones y firma con colegiatura.
- Epicrisis o alta, cuando se cierra el tratamiento.
Las preguntas de la anamnesis que no pueden faltar
| Pregunta | Por qué importa |
|---|---|
| ¿Tiene presión alta, problema cardíaco, infarto o derrame previo? | Anestésico, vasoconstrictor y necesidad de interconsulta |
| ¿Tiene diabetes? ¿Está controlada? | Cicatrización, riesgo de infección, horario de la cita |
| ¿Toma anticoagulantes o antiagregantes? | Sangrado en exodoncias y cirugías |
| ¿Ha tenido reacción a anestésicos o medicamentos? | Elección del anestésico y de la receta |
| ¿Es alérgico a la penicilina o a otro antibiótico? | Prescripción segura |
| ¿Usa o usó bifosfonatos? | Riesgo de osteonecrosis en procedimientos óseos |
| ¿Está embarazada o dando de lactar? | Radiografías, medicamentos, trimestre seguro |
| ¿Tiene enfermedad renal o hepática? | Metabolización de medicamentos |
Errores que invalidan la historia clínica
| Error | Consecuencia |
|---|---|
| Notas sin fecha, hora o firma | La atención no se puede probar |
| Enmendaduras o corrector | Se presume alteración del documento |
| Odontograma sin fecha o modificado | Se pierde el estado inicial que respalda el diagnóstico |
| Consentimiento genérico o sin firma | El procedimiento queda sin autorización válida |
| Evoluciones copiadas o vacías | Auditoría y seguros las rechazan |
Historia clínica en digital
La norma permite la historia clínica electrónica siempre que garantice integridad, confidencialidad, trazabilidad de quién escribió qué y cuándo, y la posibilidad de imprimirla. En la práctica, eso significa que cada nota queda con fecha y usuario, que no se puede borrar lo escrito y que el paciente puede recibir copia.
Llevarla en digital tiene una ventaja concreta: el odontograma, las evoluciones, el consentimiento y el presupuesto quedan en un solo lugar, ordenados por fecha. Es lo que hace Sorrify, el software dental para consultorios en Perú, donde el paciente llena su filiación y anamnesis desde un enlace o un QR antes de la cita y el odontograma se registra con la simbología de la NTS 188. Y si solo quieres practicar el odontograma, el odontograma online gratis no requiere registro.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo debo guardar la historia clínica? La NTS 139 fija la conservación en archivo activo y luego en archivo pasivo, 15 años en total desde la última atención. Antes de eliminar cualquier historia, verifica el plazo vigente en la norma.
¿El paciente puede pedir copia? Sí. La historia clínica es del paciente en cuanto a la información; el establecimiento la custodia y debe entregar copia cuando la solicite.
¿Sirve una historia clínica en Word o en Excel? Solo si garantiza fecha, autor y que no se altere lo ya escrito. Un archivo editable sin control de cambios no cumple esas condiciones.